Ny fallolycka på Gustavsgården

En funktionshindrad kvinna blev liggande i mer än fem timmar på golvet efter ett fall, senare upptäcktes två höftledsfrakturer.
FOTO: Jenny Frejing
Värmdö Uppdaterad 15:24 15 oktober 2019

• En funktionshindrad kvinna hittades på golvet efter drygt fem timmar och fick föras till sjukhus • Kommunen utreder nu fallet som en lex Sarah

En äldre funktionshindrad kvinna på Gustavsgården glömdes bort på toa, och hittades fem timmar senare skadad vid sin säng. Kvinnan fick senare föras till sjukhus. Stressig arbetssituation uppges som orsak.

Det var den 3 oktober som nattpersonal i samband med sin nattrunda på Gustavsgårdens C-hus, enligt en avvikelserapport, hittade kvinnan liggande på golvet nedanför sängen vid 23.30. Det visade sig att kvällspersonalen glömt henne på toaletten och att kvinnan försökt ta sig till sin säng. Den boende hade en sårskada då hon slagit i huvudet, och hade smärta.

En sjuksköterska tillkallades, som undersökte kvinnan och kontaktade jourläkare. Läkaren gjorde, enligt rapporten, bedömningen att kvinnan inte skulle åka till sjukhus. Kvinnan fick dock, enligt uppgift till NVP, senare föras till sjukhus. I avvikelserapporten framgår att fallet lett till fysiska och psykiska konsekvenser, läkarvård och sjukhusvistelse.

Av samtal som cheferna haft med kvälls- och nattpersonalen framgår att kvinnan, efter middagen, ville till sitt rum och där gå på toaletten. Då var klockan cirka 18.00. Hon fick hjälp av två personal. Men sedan gick ett larm, och personalen lämnade kvinnan. Först gick den ena och kort därefter den andra ut på avdelningen för att fortsätta med kvällsarbetet. Ingen av dem återkom för att kontrollera att kvinnan fått hjälp efter toalettbesöket.

Personalen har uppgett att arbetssituationen var stressig och att någon fördelning av ansvaret inte skett när de lämnade kvinnans rum. ”Sedan antog alla att någon annan hjälpt den boende, ingen kontrollerade att så skett”, står det i avvikelserapporten.

Kommunen skriver på sin hemsida att man ser mycket allvarligt på det inträffade. ”Att medarbetare aktivt har valt att missköta sitt uppdrag riskerar våra boendes hälsa och välmående.”

Av de tre medarbetarna som var inblandade i händelsen var en provanställd, en timanställd och en tillsvidareanställd. Både den provanställdes och timansställdes tjänster har avslutats och de har fått en varning. Den tillsvidareanställde har fått en skriftlig varning, och ett förändrat uppdrag. Kommunen skriver på sin hemsida, tvärtemot vad avvikelserapporten anger, att direkt efter att nattpersonalen fann den boende så fördes hon till sjukhus.

Kommunen skriver också på sin hemsida att ett besök som skulle ha gjorts under kvällen för att vända den boende heller inte genomförts, och att vändschemat är felaktigt signerat som om det skulle ha gjorts.

Enhetschef Ann-Christin Nordström har gjort en avvikelserapport enligt lex Sarah, och bedömer det inträffade som en betydande avvikelse, men inte att det är fråga om ett lex Maria-ärende. Socialkontoret håller nu på med en utredning.

Ann-Christin Nordström har informerat personalen som arbetade att man inte ska lämna en person med funktionshinder på toaletten, utan vänta i rummet tills toabesöket är klart och sedan hjälpa boende direkt.

NVP har sökt vård- och omsorgsnämndens ordförande Anna Lipinska, KD.

Det här är inte det första vård- och omsorgsavvikelsen på Gustavsgården. NVP rapporterade nyligen om ett annat fall av vanvård, där en dement kvinna fick ligga med sår i flera veckor utan smärtstillande medicin.