FAMILJENYTTSe fler Dagens namn: Fredrik, Fritz

Kontakta NVP Tipsa NVP Om NVP Torsdag
18 juli 2019

Anna Lipinska, KD, vill "undersöka alla möjligheter" för hur Gustavsgården ska skötas.

"Inga fler får dö på
grund av bristerna"

Värmdö 10:01 | 13 maj 2019

I förra veckan berättade NVP att socialchefen föreslår att fem miljoner satsas för att vården på Gustavsgården ska fungera. Nu visar nya tillsynsrapporter på omfattande brister i omvårdnaden på boendet.

Felmedicinering och fallskador — några exempel på incidenter

• Manlig patient avled april 2018 av uttorkning, blodförgiftning och lunginflammation. Sjuksköterska på Gustavsgården gjorde ingen grundlig undersökning – IVO kritiserar nämnden för systemfel.

• Manlig patient avled i början av 2019 efter att ha fått hustruns medicin. Kommunen lex Maria-anmäler.

• Dement med afasi lämnade boendet vid två tillfällen utan att personal märkte det. Personen ådrog sig höftfraktur plus att det förelåg risk för förfrysning. Kommunen har IVO anmält händelserna 5 april 2019.

• Kvinnlig patient fick tandskador i fallolycka. Anhöriga larmade läkare för justering av mediciner trots att vårdpersonal larmat sjuksköterska flera gånger. IVO kritiserade vård- och omsorgsnämnden för att inte ha säkerställt god vård, fungerade uppföljning och dokumentation i journalen.

• Kvinnlig patient riskerade undernäring, fick inte läkemedel vid 18 tillfällen och fick lunginflammation i juni 2017. IVO kritiserade nämnden för att inte ha säkerställt god vård, inte säkerställt ordinerad läkemedelsbehandling, och för att personal inte följt gällande rutiner. Bland annat var ett stort antal sjuksköterskor med olika anställningsformer inblandade.

Den tresidiga handlingsplanen för Gustavsgården, som NVP skrev om i förra veckan, fick Värmdös socialchef Anne Lundkvist att förestå en satsning på 5,2 miljoner för att klara kraven på patientsäkerheten. Dessa pengar ska bland annat räcka till att anställa fyra nya chefer och till att upphandla en konsult, i väntan på att gruppchefer anställts.

Men problemen på Gustavsgården är inte nya. NVP berättade 2014 om omfattande fallolyckor på äldreboendet, 2016 kom första larmet om att patientsäkerheten inte kunde garanteras och 2017 tvingades många äldre flytta in i containrar i samband med uppskjutna ombyggnadsarbeten. I fjol ökade antalet avvikelser och fallrapporter kraftigt efter flera års minskning, från 275 år 2017, till 428 ifjol. NVP kan nu dessutom berätta om ytterligare två incidenter (se faktaruta).

Förvaltningens nya tillsynsrapporter pekar på en rad organisatoriska och systematiska brister. Fokus har legat på patientsäkerheten, där man rapporterat fall och läkemedelsavvikelser. 

Det förvaltningen nu uppdagat är att även omvårdnaden har omfattande brister. Samtliga granskade sådana avvikelser saknade åtgärder för att säkerställa att avvikelsen inte sker igen. 

Det framgår också att nämndens tidigare handlingsplaner inte fungerat. ”Planen har till stora delar misslyckats” skriver Anne Lundkvist. Istället för att ta fram ett kvalitetsledningssystem byttes ledningen ut för Gustavsgården, vård- och omsorgsavdelningen och sektorn. Och trots att vård- och omsorgsnämnden följt upp Gustavsgården 2018, har man inte gjort det systematiskt utifrån handlingsplanen. Det är också osäkert om Gustavsgårdens och vård- och omsorgsavdelningens ledning aktivt har arbetat utifrån den antagna handlingsplanen.

Nyligen föreslog kommunstyrelsens ordförande Deshira Flankör, M, en privatisering av boendet för att lösa problemen, något även Kristdemokraterna öppnat för. 

Anna Lipinska, KD, ordförande i vård- och omsorgsnämnden säger att man nu arbetar etappvis.

– Först gäller det att se till att inga fler dör på grund av bristande omvårdnad. Sen behöver vi säkerställa och bemanna ledningen. Därefter kan vi titta på hur vi vill arbeta på Gustavsgården. Är vi lämpliga utförare, är det en lämplig byggnad? Jag vill undersöka alla möjligheter.