FAMILJENYTTSe fler Dagens namn: Johannes Döpa...

Kontakta NVP Tipsa NVP Om NVP Måndag
24 juni 2019

En dement patient lämnades i flera timmar med bruten höft. Nu har kommunen lex Maria anmält sig själv.

Dement lämnades i flera timmar med bruten höft

Värmdö 16:20 | 20 maj 2019

En demenssjuk patient på Gustavsgården hittades på sitt rum smärtpåverkad och med utåtroterat ben. Först efter att patienten senare på kvällen på nytt hittats på golvet efter ett fall, tog sjuksköterskan beslut om att tillkalla ambulans.

Efter flera dödsfall och allvarliga incidenter har kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska, MAS, tagit över ansvaret för Gustavsgården. Nu har hon gjort ytterligare en lex Maria anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

I anmälan beskriver hon hur en patient med kognitiv svikt hittas sittandes på golvet, mellan toa och sovrum, vid sjutiden på kvällen efter ett fall. Golvlarmet är inte påslaget. När patienten hjälps till sin säng observerar de att hen har svårt att stödja på sitt ena ben och att benet är något utåtroterat.  Patienten har även ett sår i pannan.

Personalen tar kontakt med sjuksköterska, men ingen kontroll av puls och blodtryck sker. Däremot sätts golvlarmet på.

Efter en och en halvtimme går golvlarmet. När personal kommer till rummet har patienten på nytt fallit och ligger på golvet mellan toalett och badrummet. Patienten har nu fått en sårskada på ett finger "då hen förmodligen försökt att hasa sig fram" står det i anmälan.

På nytt informeras sjukskötserskan, som besöker patienten och nu ser att det vänstra benet är ännu mer utåtroterat efter det andra fallet. Patienten kan inte heller räta ut benet och har ont.

Nu kontaktas jourläkare och beslut tas om att patienten ska skickas med ambulans till sjukhus. Där konstateras en höft/lårbensfraktur som opereras.

I MAS utredning framgår att det brister i tillsynen av patienten, bland annat har tillsyn inte skett under flera timmar före man hittade patienten första gången. Den första signeringen skedde i samband med det första fallet. Det framgår också att patienten tidigare haft golvlarm dygnet runt men under hösten 2018 valde sjuksköterskan att ta bort det dagtid. "Sjuksköterska anger att hen kände sig pressad till detta då personalen klagade mycket över att larmet lät hela tiden". Det saknades också schema för toalettbesök för patienten, som har en kognitiv svikt.

Patienten har inte själv kunnat redogöra för sina upplevelser på grund av sin kognitiva svikt.

Felmedicinering och fallskador

Flera incidenter på Gustavsgården har anmälts till inspektionen för vård- och omsorg:

* Manlig patient avled april 2018 av uttorkning, blodförgiftning och lunginflammatio. Sjuksköterska på Gustavsgården gjorde ingen grundlig undersökning - IVO kritiserar nämnden för systemfel.
* Manlig patient avled i början av 2019 efter att ha fått hustruns medicin. Kommunen lex Maria-anmäler.
* Dement med afasi lämnade boendet vid två tillfällen utan att personal märkte det. Personen ådrog sig höftfraktur plus att det förelåg risk för förfrysning. Kommunen har IVO anmält händelserna.
* Kvinnlig patient fick tandskador i fallolycka 2016. Anhöriga larmade läkare för justering av mediciner trots att vårdpersonal larmat sjuksköterska flera gånger. IVO kritiserade vård- och omsorgsnämnden för att inte ha säkerställt god vård, fungerande uppföljning och dokumentation i journalen.
* Kvinnlig patient riskerade undernäring, fick inte läkemedel vid 18 tillfällen och fick lunginflammation i juni 2017. IVO kritiserade nämnden för att inte ha säkerställt god vård, inte säkerställt ordinerad läkemedelsbehandling och för att personal inte följt gällande rutiner. Bland annat var ett stort antal sjuksköterskor med olika anställningsformer inblandade.
* Patient med kognitiv svikt hittas under våren 2019 på golvet smärtpåverkad och med utåtroterat ben, och hittas senare på golvet igen efter ett nytt fall då benet är ännu mer utåtroterat. Kommunen lex Maria anmäler händelsen i april 2019 (se artikel ovan).
* Dement patient lämnar Gustavsgården vid två tillfällen utan att personal märker det. Vid ett tillfälle hittas patienten liggande utanför Gustavsgården, och hade då ådragit sig en höftfraktur, även risk för förfrysning förelåg. I samband med hemkomst från sjukhus, faller den dementa patienten till golvet, på grund av bristande tillsyn. Kommunen lex Sarah anmäler sig själv i april 2019 för brister i dokumentation, kunskap, tillsyn, samverkan och att åtgärder inte vidtagits i rätt tid. MAS gör också en lex Maria anmälan om allvarlig vårdskada och risk för vårdskada.
* En demenssjuk patient på Gustavsgården kunde inte komma ur sängen och var genomblöt av urin, hade smärtor i ett knä och svårt att sträcka ut benet. Personalen kontaktar sjuksköterska som ger smärtstillande medicin. Efter flera dagar upptäcktes att patienten hade en höftfraktur efter ett fall. Lårbensfrakturen opereras flera dagar senare. Kommunen lex Maria anmäler händelsen i april 2019.