FAMILJENYTTSe fler Dagens namn: Gerda, Gerd

Kontakta NVP Tipsa NVP Om NVP Lördag
23 mars 2019

Ansvariga kände inte
till kritik om dödsfall

Värmdö 08:01 | 12 mars 2019

En boende på Gustavsgården avled till följd av bristfällig vård i april förra året, konstaterar IVO. Trots att ett år gått sedan händelsen har den allvarliga kritiken nått ansvariga i Värmdö kommun först efter att de tagit del av NVP:s rapportering.

I förra veckan skrev NVP om att vård- och omsorgsnämnden i Värmdö fått kritik av Inspektionen för vård och omsorg, IVO, sedan en patients tillstånd på Gustavsgården inte följdes upp tillräckligt väl i mars förra året, vilket ledde till att mannen blev akut sjuk i april. När patienten väl skickades till sjukhus led han av allvarlig uttorkning, lunginflammation och blodförgiftning och avled samma kväll.

IVO konstaterar att sjuksköterskorna på äldreboendet borde ha undersökt patienten i det första skedet i mars, gett denne smärtlindring och följt upp vätske-intaget, och bedömer att det tyder på systematiska brister i vården.

Kritik från MAS 2017
Frågan är om kritiken kan ses som en isolerad händelse på äldreboendet, då Gustavsgården tidigare varit i blåsväder. 
Värmdös medicinskt ansvariga sjuksköterska, MAS, som har tillsynsansvar över kommunens särskilda boenden, larmade 2017 om att hälften av patienterna på Gustavsgården var undernärda. I samband med det, och ett specifikt fall med en undernärd patient, bedömde IVO att missarna orsakats av en rörig personalsituation.

När NVP ringer upp för att få en kommentar berättar Ann-Christin Nordström, MAS, att hon först nu har informerats om händelsen med mannen som avled förra året.
– Jag kände inte till den, det är först nu som jag har blivit informerad om att det funnits ett krav från IVO om yttrande. Det pågår nu en utredning om varför jag inte blivit informerad, säger hon.

Försvann i handläggning
Enligt Värmdös socialchef Anne Lundkvist beror missen sannolikt på att IVO:s begäran om yttrande kom under semestertider och sedan försvunnit i handläggarsystemet.
– Jag kan inte vara säker på vad det får för konsekvenser, men händelsen utreds alltid bättre när MAS:en är delaktig. Hade allt fungerat som det skulle hade också nämnden fått den här informationen tidigare.

Anna Lipinska, KD, ord-förande i vård- och omsorgsnämnden, berättar att eftersom IVO:s senaste kritik om systematiska brister är så ny för de ansvariga i kommunen, har de nu mycket att sätta sig in i.
– Vi har startat arbetet, och tillsammans med MAS:en och Gustavsgården ska vi ta fram en handlingsplan. Vi behöver analysera vad de menar med systematiska brister. Vi tar händelsen på största allvar, men kan inte vidta åtgärder förrän vi har gjort en uppföljning. 

”Ser det som enskilt ärende”
Anna Lipinska menar, liksom Gustavsgårdens enhetschef Jenny Signer, att man inte ska blanda ihop den senaste händelsen med de förra larmen från 2017, då det rör sig om skilda saker. 

En granskning av verksamheten på Gustavsgården som gjordes i slutet av 2018 visade på förbättringar inom personalområdet och gällande hur man jobbar med att minska antalet undernärda.
– Därför ser vi detta som ett enskilt ärende och inte som en del av den tidigare kritik som riktats mot Gustavsgården. Självfallet ser vi mycket allvarligt på det inträffade och en utredning kommer genomföras, skriver Jenny Signer i ett mejl till NVP.