FAMILJENYTTSe fler Dagens namn: Gerda, Gerd

Kontakta NVP Tipsa NVP Om NVP Lördag
23 mars 2019

Boende blev akut
sjuk ­efter sen insats

Nacka 08:01 | 18 februari 2019

Den diabetesdrabbade patienten på ett äldeboende i Nacka hade smärta i munnen och åt och drack dåligt. Trots det kontrollerades inte hens blodsockervärde och det dröjde sex dagar innan sjuksköterska kontaktades. Då var patientens tillstånd livshotande och hen fördes akut till sjukhus.

Den 11 december flyttade en patient in på ett av kommunens särskilda boenden. Patienten hade diabetes och hade nyligen haft en muninfektion, vilket framfördes i en rapport från boendet personen flyttade från.

Dagen efter inflytt fick patienten smärtor i munnen och svårigheter att svälja. Hen åt och drack därför dåligt. Trots att symptomen ökade de kommande dagarna gjordes ingen bedömning av patientens hälsotillstånd. 
– Ingen sjuksköterska tog ansvar för att göra hälsokontroller. Några bedömningar om patientens hälsotillstånd gjordes inte heller, säger Elisa Reinikainen, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i Nacka kommun, som har gjort en anmälan om allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Den 17 december kontaktades sjuksköterska som påkallade tandläkare. Det konstaterades att patienten hade kraftig tandköttsinflammation och kraftig muntorrhet. Hen hade även hårt intorkade matrester i munnen och mat och plack täckte samtliga tänder, vilket enligt -internutredningen tog 40 minuter att rengöra. 
Den ansvariga läkaren informerades om att patienten ätit och druckit sämre, men fick inte veta något om hens övriga hälsotillstånd. 

Fördes akut till sjukhus
På kvällen den 17 december hade tillståndet förvärrats ytterligare och patienten var svår att få kontakt med. Patienten fördes till sjukhus med ambulans. I IVO-anmälan beskrivs tillståndet som livshotande.
Det visade sig att patientens blodsocker inte hade kontrollerats, trots att det var känt att hen hade diabetes. När ambulanspersonal mätte blodsockervärdet var det mycket högt.
– Man har uppgett att det inte stod i inskrivningsrutinerna att man skulle mäta blodsocker. Men när patienten blev sämre borde man ha reagerat och förstått att blodsocker skulle tas. Man har helt enkelt inte agerat utifrån sina kunskaper, säger Elisa Reinikainen. 

Patienten låg på intensivvårdsavdelningen i fem dagar, flyttades sedan till en geriatrikavdelning och bor nu på ett annat boende i Nacka. Hen har fått flera tänder utdragna och har fortfarande svårt att få i sig näring via munnen.

”Tagit för lång tid”
Boendets verksamhetschef skriver följande i ett mejl till NVP:
– Jag vill börja med att beklaga det som har hänt och det lidande som det medfört. Att sjuksköterska inte kontaktades tidigare berodde på att omvårdnadspersonalen upplevde att den boendes hälsotillstånd inte krävde det. I vår utredning konstaterar vi att det tagit för lång tid innan sjuksköterska kontaktades och att en kontroll av blodsockret borde skett i samband med att den boendes tillstånd försämrades. Vi har gjort en avvikelserapportering och har tagit fram en åtgärdsplan för att säkerställa att det inte ska hända igen. Nu inväntar vi IVO:s bedömning som kommer att ligga till grund för eventuella ytterligare åtgärder.

I den interna utredningen listas en rad planerade åtgärder som ska vara utförda senast den 31 mars. Senast den 31 maj kommer MAS att följa upp resultatet.